Звернення громадянина,
яке надсилається клієнтом - фізичною особою каналами електронного зв’язку та заповнюється відповідальним працівником при усному зверненні
Прізвище		
Ім’я		
По батькові (за наявності)		
Місце проживання громадянина
(повна поштова адреса)		
Електронна адреса 
(e-mail)		
Номер телефону		
Суть питання		
Спосіб відправлення відповіді на звернення (необхідне підкреслити)	   Поштою
   
   На e-mail
	
Дата звернення